Parlementaire enquête vliegramp Bijlmermeer (1998-1999)

Op zondag 4 oktober 1992 stortte een vrachtvliegtuig, een El-AL Boeing 747, neer op een flatgebouw in de Amsterdamse Bijlmermeer, waarbij 39 mensen om het leven kwamen. Enige tijd daarna kregen bewoners en hulpverleners gezondheidsklachten.

Onmiddellijk na de ramp waren al de nodige onderzoeken ingesteld. Maar zowel over de rampvlucht als over de behandeling van slachtoffers bestonden en bleven veel vragen onbeantwoord. Ten slotte stelde de Tweede Kamer een parlementaire enquête in die de toedracht en de nasleep van de ramp moest onderzoeken.

Een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp werd niet aangetoond, maar de overheid had wel serieuzer moeten omgaan met die klachten. Verder was gebleken dat ambtenaren cruciale informatie soms niet aan hun minister hadden doorgegeven. De Tweede Kamer was diverse malen onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist geïnformeerd.

De enquête als geheel wierp een treurigstemmend licht op de overheid. Op allerlei
fronten bleken overheidsinstellingen en -diensten niet te doen wat van hen verwacht had mogen worden. Desalniettemin had de enquête voor de verantwoordelijke ministers geen consequenties.

Maatschappelijke context

De El-Al-Boeing 747 was geladen met vracht op zondag 4 oktober 1992 op weg van New York naar Tel Aviv en maakte 's middags een tussenlanding op Schiphol. Om kwart over zes 's avonds vertrok het vliegtuig van Schiphol. Onmiddellijk begonnen de problemen die er tenslotte toe leidden dat het vliegtuig om 18:35 op een flatgebouw in de Bijlmermeer neerstortte.

Een onderzoek dat direct uitgevoerd werd na de ramp, wees als oorzaak een constructiefout bij de motorophanging aan. Verder bracht het onderzoek weinig informatie. Hulpverleners en bewoners bleven echter ongerust over aard van de vracht die het toestel vervoerde. Een aantal van hen kreeg gezondheidsklachten. Ook waren er aanhoudende geruchten en wilde verhalen over giftige stoffen zoals uranium dat aan boord van het vrachtvliegtuig zou zijn geweest. Verder deed een hardnekkig gerucht over mannen in witte pakken, die vlak na het ongeluk op de rampplek waren gezien, de ronde.

Bij dit alles speelde een rol dat het om tussenlanding ging, dat er onduidelijkheid bestond over de oorspronkelijke vrachtbrief uit New York, dat onduidelijk was wat er op Schiphol was gebeurd en dat de locaties van El Al op Schiphol een bijzondere positie innamen. Dat hield in dat de Nederlandse overheid nauwelijks toegang had tot El Al op Schiphol.

Nieuwe onthullingen in de media leidden steeds weer tot vragen in de Tweede Kamer en zo bleef de Bijlmerramp jaar na jaar op de politieke agenda. Vooral het PvdA-Kamerlid Van Gijzel maakt zich hard voor de zaak. Eind 1997 gaf minister Jorritsma de commissie-Hoekstra de opdracht om uit te zoeken waarom het niet was gelukt volledige informatie over de vracht van het toestel te krijgen. Nog voor de commissie klaar was kwam een zoveelste onthulling (over het aantreffen van uranium in urinemonsters van betrokkenen) die de Kamer er in april 1998 toe bracht een werkgroep in te stellen die alle gebeurtenissen moest inventariseren rond de toedracht en afwikkeling van de ramp.

Deze werkgroep, onder leiding van Theo Meijer (CDA), kwam medio september met het advies een parlementair onderzoek in te stellen. Na berichten dat het toestel grondstof voor het zenuwgas sarin aan boord had gehad, besloot de Kamer om het onderzoek om te zetten in een parlementaire enquête. Dit zou een laatste en uiterste poging worden om alles boven water te krijgen. De Tweede Kamer ging daarmee akkoord. De parlementaire enquêtecommissie, ook weer onder leiding van Theo Meijer, kreeg vier maanden de tijd om inlichtingen te vergaren over de ramp en alles wat er mee samenhing, iets waar bewindslieden gedurende 6 jaar niet in geslaagd waren.

Aard van de enquête

De commissie onderzocht de ramp in de periode oktober 1998 tot en met april 1999. De primaire doelen bij het onderzoek zijn waarheidsvinding en lessen voor de toekomst. Tijdens de enquête stond de lading van het vliegtuig centraal en het optreden van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en bij de verdere afwikkeling daarvan. In breder verband onderzocht de commissie:

de rampvlucht en het luchtvaartonderzoek daarnaar

de lading

de rampenbestrijding en bergingswerkzaamheden

de gezondheid: de effecten van de ramp op de volksgezondheid

de rol van de overheid en andere organisaties bij afhandeling van de ramp

Het onderzoek

De commissie vond kwaliteit, volledigheid en onderlinge samenhang voor het onderzoek belangrijk. De omvang van de opdracht in combinatie met de eisen aan kwaliteit en zorgvuldigheid maakten het niet mogelijk binnen vier maanden te rapporteren en tot tweemaal toe werd uitstel gevraagd door de voorzitter.

Op 27 januari begon de enquêtecommissie met de openbare verhoren in het gebouw van de Eerste Kamer. Dit feitenonderzoek was geen gemakkelijke zaak. Na zes jaar vervagen herinneringen en is door de betrokkenen vaak geen eenduidig beeld meer te reconstrueren. De verhoren werden ook beïnvloed doordat cruciale informatie pas na de verhoren beschikbaar kwam. Door de grote media-aandacht voor de enquête en gezien alle vragen en speculaties over de lading van het vliegtuig en het ontbreken van detailinformatie, besloot de commissie alle detailinformatie van de gehele lading te achterhalen en dit werd pas laat in het onderzoek bekend.

In de tweede week van openbare verhoren kwam de commissie met een sensationele onthulling Zij beschikte over het bewijs dat de Luchtverkeersbeveiliging (LVB) van begin af aan had geweten dat de lading van het ramptoestel bevatte, maar dit op verzoek van El Al 'onder de pet' had gehouden. Premier Kok sprak van 'ontoelaatbaar' en 'onvergefelijk'. De betrokken LVB-medewerkers werden geschorst en een topambtenaar, voorheen directeur LVB werd op eigen verzoek op non-actief gesteld.

Later bleek het door de commissie aangevoerde bewijs niet te kloppen. Het opgenomen gesprek kort na de ramp met een El Al-medewerker bleek gebaseerd te zijn op een verkeerde vrachtbrief, wat direct werd ontdekt na het gesprek en ook gecorrigeerd. Uit de goede vrachtbrief bleek dat er geen giftige stoffen aan boord waren geweest maar over de 20 ton vracht in het toestel waarvan de papieren ontbraken kon geen uitsluitsel worden gegeven. Nadat de commissie erin slaagde kopieën van de ontbrekende vrachtdocumenten te bemachtigen bleek dat die 20 ton lading voornamelijk computerdelen en elektronica had bevat.

Er was dus geen directe oorzaak aan te wijzen voor de gezondheidsklachten. De meeste van deze klachten waren psychisch van aard en van de lichamelijke klachten kwam de combinatie vermoeidheid/hoofdpijn het meeste voor. Van 11 mensen stond vast dat zij aan een ernstige auto-immuunziekte leden.

Tijdens de laatste week van de verhoren kwamen de politiek verantwoordelijken aan de beurt. Na Kamerleden werden ex-ministers verhoord. De commissie verweet hen stuk voor stuk zich onvoldoende ingespannen te hebben bij de afwikkeling van de Bijlmerramp. Oud-minister van Justitie Hirsch Ballin had onderzoek moeten doen naar het verdwijnen van de cockpit voice recorder, maar hij vond dat dat niet zijn taak was omdat er geen strafbare feiten waren geconstateerd.

Oud-minister van Verkeer en Waterstaat Hanja Maij-Weggen werd op het matje geroepen over het doen en nalaten van ambtenaren van de Rijksluchtvaartdienst. Zij verdedigde hen vol vuur en zei het volste vertrouwen te hebben in hun integriteit. De spanning werd haar teveel waardoor de commissie het verhoor enige tijd moest onderbreken.

Oud-minister Sorgdrager van Justitie werd verweten dat zij de Tweede Kamer geen informatie had verschaft over de geheimzinnige mannen in witte pakken. Sorgdrager antwoordde dat ze deze verklaringen niet serieus had genomen, omdat ze enigszins van elkaar afweken. In totaal zijn er 90 verhoren geweest.

Conclusies en aanbevelingen

Op 22 april werd het eindrapport 'een beladen vlucht' gepresenteerd. De commissie concludeerde dat er het nodige mis was met het onderzoek door de Raad voor de Luchtvaart en dat de berging van het wrak onzorgvuldig was verlopen. Hoewel een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp niet werd aangetoond, had de overheid wel serieuzer moeten omgaan met die klachten.

De commissie was buitengewoon verontrust over het feit dat ambtenaren cruciale informatie niet doorgeven aan bestuurlijk verantwoordelijken en zette daarom vraagtekens bij de aansturing. Ook concludeerde de commissie dat de aanpak van maatschappelijke vraagstukken niet tot gecoördineerd optreden leidt.

De verwijten aan de beide vice-premiers, VVD-minister A. Jorritsma en D66-minister E. Borst, en premier Kok over hun optreden in de vorige kabinetsperiode waren ongekend scherp. Minister Jorritsma had de Kamer vaak fout geïnformeerd over de lading van het ramptoestel, minister Borst had veel te laat begonnen met een gezondheidsonderzoek, en premier Kok (en met hem oud-premier Lubbers) hadden de afwikkeling van de ramp nooit op de kabinetsagenda gezet. Een belangrijke conclusie luidde dat de Tweede Kamer 'te vaak' onjuist, onduidelijk, ontijdig of onvolledig was geïnformeerd over de Bijlmerramp.

De commissie veroordeelde het 'verkokerde optreden 'van de bij de ramp betrokken ministeries en overheidsdiensten waardoor het afschuiven van verantwoordelijkheden in de hand was gewerkt.

De commissie deed ook nog een aantal aanbevelingen. De belangrijkste daarvan waren het opstellen van een draaiboek voor luchtvaartongevallen en, in geval van een ramp, de benoeming van een coördinerend minister.

Bijzonderheden

Opvallend bij deze parlementaire enquête is dat de commissie met veel verschillende partijen te maken kreeg. Zo waren er buitenlandse overheidsinstanties en private partijen in Israël en de Verenigde Staten en met organisaties als het Academisch Medisch Centrum (AMC), de luchthaven Schiphol, de luchtvaartmaatschappij EL AL en diverse externe onderzoeksbureaus. De uitlatingen in de media over de toedracht van de ramp en de lading van het vliegtuig, zowel in Nederland als in Israël, zorgden ervoor dat de betrekkingen tussen beide landen onder druk kwam te staan.

Een ander belangrijk aspect was dat de commissie tijdens deze enquête te maken kreeg de emoties van slachtoffers, nabestaanden, hulpverleners en bewoners van de Bijlmermeer die door alle onderzoeken en verhoren de ramp weer opnieuw moeten beleven.

Politieke betekenis

Direct na de publicatie barstte de kritiek op rapport en commissie los. Het zou niet altijd even duidelijk zijn waar de commissie haar harde oordeel op baseerde en er was veel aan te merken op de werkwijze en oordeelsvorming van de commissie. Het kabinet was niet van plan zich bij dit oordeel neer te leggen en zou waar mogelijk de eindconclusies weerleggen.

Er kwam ook kritiek uit de commissie zelf. VVD-commissielid Theo van den Doel vond dat de commissie het foutieve bericht over het 'onder de pet' houden direct had moeten rechtzetten in plaats van pas na twee weken. Bovendien ergerde hij zich aan de vele media-optredens van de medecommissieleden in onder andere het tv-programma van Paul de Leeuw.

Op 18 mei (een dag voor de kabinetscrisis over het referendum) begon de Tweede Kamer met de behandeling van het rapport. Een meerderheid was het niet eens met de conclusies. Alleen CDA, GroenLinks en SP konden zich erin vinden. Opnieuw kwam kritiek op de commissie, onder andere over de manier van de openbare verhoren. Getuigen zouden behandeld zijn als verdachten en eerder was al gesproken over inquisitiemethoden.

De behandeling van het rapport werd vertraagd en zeer beïnvloed door de kabinetscrisis over het referendum en de lijmpoging van het kabinet daarna. Tijdens het slotdebat op 3 juni stemden VVD, D66 en PvdA dan ook tegen de door de oppositie ingediende moties van afkeuring tegen Borst en Jorritsma met uitzondering van Van Gijzel, Oudkerk en Augusteijn. Verregaande politieke gevolgen had de enquête dus niet gehad.

Maar in andere opzichten had de enquête wel resultaat gehad, met als belangrijkste het na zes jaar achterhalen van de ontbrekende vrachtdocumentatie waardoor vast kwam te staan dat er geen direct verband kon zijn tussen de vervoerde goederen en gezondheidsklachten in de Bijlmer. Tevens werd een streep gehaald door alle complottheorieën die sinds de ramp de ronde hadden gedaan door gebrek aan bewijs. De aanbevelingen van de commissie werden door het kabinet grotendeels overgenomen. Bij een volgende ramp zou een van de ministers worden aangewezen als coördinator en daarnaast zou er iets gedaan worden aan de verkokering binnen het overheidsapparaat zodat de verantwoordelijkheden niet zondermeer afgeschoven kunnen worden.

Inmiddels is een individueel gezondheidsonderzoek gestart naar de gezondheidsklachten van bewoners en hulpverleners. Ondanks het ontbreken van een directe link tussen vracht en de gezondheidsklachten hebben veel bewoners lichamelijke en pyschische klachten ontwikkeld. De aanbeveling van de radarschermen kon niet in de praktijk worden uitgevoerd. Men is nog aan het zoeken naar alternatieven.

Samenstelling Enquêtecommissie

De samenstelling van de enquêtecommissie was als volgt:

	Theo Meijer (CDA) voorzitter
	Rob Oudkerk (PvdA)
	Theo van den Doel (VVD)
	Marijke Augusteijn-Esser (D66)
	Tara Oedayraj Singh Varma (GroenLinks)

Feitelijke gegevens

indiener(s)	Vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat
datum aanvaarding voorstel door TK	14 oktober 1998
periode openbare verhoren	27 januari 1999 - 12 maart 1999
duur in dagen	191
datum eindverslag	22 april 1999
aftredens	geen
aantal gehoorde getuigen/deskundigen	90
omvang eindrapport	414
voorzitter	Theo Meijer (CDA)

4 oktober 1992	het vrachtvliegtuig stort neer op de flatgebouwen kruitberg en groeneveen
eind 1997	Annemarie Jorritsma geeft de commissie-Hoekstra opdracht onderzoek te doen naar de lading van het toestel
8 oktober 1998	Voorstel voor onderzoek word ingediend door cie V&W
14 oktober 1998	start enquête
27 januari 1999	start openbare verhoren. 90 getuigen werden verhoord.
22 april 1999	het verslag 'een beladen vlucht' word afgerond en gepresenteerd




	Maatschappelijke context

	Aard van de enquête

	Het onderzoek

	Conclusies en aanbevelingen

	Bijzonderheden

	Politieke betekenis

	Samenstelling Enquêtecommissie

	Feitelijke gegevens



Home Route